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放療和免疫的聯(lián)合，最早可以追溯到Doctor Paget，我們知道派杰氏病就是以他的名字命名的。當(dāng)年他對(duì)腫瘤提出“土壤和種子”學(xué)說(shuō)，現(xiàn)在看來(lái)是非常正確的。“土壤”，就是免疫微環(huán)境;“種子”，就是癌細(xì)胞。我們現(xiàn)在的化療、放療、靶向治療都是對(duì)準(zhǔn)腫瘤這個(gè)種子的，唯有免疫是對(duì)準(zhǔn)“土壤”的。所以它們兩者的結(jié)合，免疫結(jié)合放療、結(jié)合化療、結(jié)合靶向，是有非常好的生物學(xué)基礎(chǔ)的。

放療加免疫，有兩大優(yōu)勢(shì)。第一個(gè)優(yōu)勢(shì)就是放射遠(yuǎn)端效應(yīng)。用射線照射腫瘤以后，腫瘤細(xì)胞凋亡，釋放抗原，然后就會(huì)產(chǎn)生抗體，使淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴細(xì)胞分化成免疫殺傷T淋巴細(xì)胞。它們可以隨著血液循環(huán)出來(lái)，在原發(fā)灶之外引流到轉(zhuǎn)移灶，就是“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”，有人也翻譯成“遠(yuǎn)端效應(yīng)”。

第二個(gè)優(yōu)勢(shì)是放射免疫的記憶效應(yīng)。這個(gè)地方原來(lái)放療過(guò)，再用免疫療法時(shí)，效果比沒(méi)有接受過(guò)放療的要好。國(guó)外的臨床研究已經(jīng)明確證實(shí)了這個(gè)遠(yuǎn)端效應(yīng)和記憶效應(yīng)。所以我認(rèn)為，免疫與其它治療手段的聯(lián)合，也就是“免疫+X”，是未來(lái)腫瘤治療非常有前景的趨勢(shì)。

最近免疫治療出來(lái)以后，感覺(jué)放療又煥發(fā)了新的青春，用法變得更加復(fù)雜。

對(duì)于早期患者，放療加免疫是好上加好。對(duì)一些局部轉(zhuǎn)移的肺癌，放化療同步，再加上免疫，那就是錦上添花。對(duì)于四期的寡轉(zhuǎn)移，免疫治療以后再進(jìn)行放療，或者先放療再進(jìn)行免疫治療，效果非常好，我們叫出奇制勝。所以，免疫治療同樣需要抱團(tuán)取暖，目的是提高療效，克服耐藥。

對(duì)于多發(fā)轉(zhuǎn)移灶的病人來(lái)說(shuō)，是不是放療比手術(shù)的優(yōu)勢(shì)更大呢?

對(duì)于多發(fā)轉(zhuǎn)移的病人來(lái)說(shuō)，手術(shù)已經(jīng)失去了指征，不能說(shuō)肝上一個(gè)病灶切了，肺上一個(gè)病灶也切了。寡轉(zhuǎn)移的病人，有很大幾率在看不見(jiàn)的地方也有其它轉(zhuǎn)移灶。所以對(duì)寡轉(zhuǎn)移病人，我都是建議先全身治療。如果病人沒(méi)有骨轉(zhuǎn)移的疼痛或者嘔吐等比較急的轉(zhuǎn)移征象，我還是建議先做全身治療，比如免疫治療。腫瘤縮小以后，同時(shí)把遠(yuǎn)處那些看不見(jiàn)的小的衛(wèi)星病灶殺死以后，我再給他做局部放療的鞏固治療，這是一個(gè)最佳選擇。

剛才好醫(yī)友還提到了一個(gè)很重要的概念，“姑息放療”，那放療在這里意味著什么呢?

放療分為兩類性質(zhì)不同的方式。另一類姑息放療，目的就是延長(zhǎng)患者的生存，提高生存質(zhì)量，前提是這些病人已經(jīng)不可能治愈了，我們盡可能延長(zhǎng)他們的生存，盡可能改善他們的生存質(zhì)量。譬如說(shuō)，病人骨轉(zhuǎn)移疼痛很厲害，我給他做放療，可能第一次以后他就不疼了。也可能沒(méi)有延長(zhǎng)這些病人的生存時(shí)間，但他們的生存質(zhì)量提高了，這也是達(dá)到了治療目的。

這就要說(shuō)到腫瘤療效評(píng)判三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。第一個(gè)是Survival(生存)，不管是PFS還是OS，生存延長(zhǎng)了，這是一個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”。第二是局部控制，雖然生存沒(méi)有延長(zhǎng)，但是局部控制高了，也是一個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”。第三是quality(生存質(zhì)量)，雖然病人的生存時(shí)間沒(méi)有延長(zhǎng)，但是生存質(zhì)量提高了，也是我們治療的一個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”。

從八十年代的“傳統(tǒng)放療”、九十年代的“精確放療”、10年的“精準(zhǔn)放療”，到最近提出的“智慧放療”，到底有什么區(qū)別呢?

“傳統(tǒng)放療”在八十年代是個(gè)兩維概念，就是X光，很傳統(tǒng)、很古老，療效差，損傷大。2011年我在教授答辯的時(shí)候，還用過(guò)一張圖，病人肺癌沒(méi)治好，還得了放射性肺炎死掉了。這是當(dāng)時(shí)傳統(tǒng)放療的局限。

之后我們有了CT、磁共振，在三維的層面上進(jìn)行放療，我們稱作“精確放療”。就是我可以在三維層面上，高分辨率的解剖層面上，更準(zhǔn)確地畫(huà)出靶區(qū)，更準(zhǔn)確地投出射線。

“精準(zhǔn)放療”是在分子層面上，在X、Y三維層面上又加了生物的維度，可以說(shuō)四維。我的放療不是光基于臨床的病理，而是基于分子和基因，效果就更好了。

2015年奧巴馬提出了PMI(Precision Medicine Initiative，精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃)。“智慧醫(yī)學(xué)”是指未來(lái)通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)，把幾十個(gè)、幾百個(gè)甚至幾千個(gè)非常高級(jí)的醫(yī)生智慧集合起來(lái)去做醫(yī)療計(jì)劃。

把人工智能融合在里面，把影像醫(yī)學(xué)、基因醫(yī)學(xué)、人工智能都融在一起，肯定是超過(guò)某個(gè)醫(yī)生自己做的計(jì)劃方案的，稱之為“智慧醫(yī)學(xué)”。這是一個(gè)發(fā)展方向，但好醫(yī)友還是認(rèn)為它很難完全取代人，它做出來(lái)以后還需要人去驗(yàn)證。

不過(guò)，好醫(yī)友提醒，智慧醫(yī)學(xué)還是值得期待的，因?yàn)樗梢匀〈切﹤鹘y(tǒng)的、簡(jiǎn)單的、重復(fù)的勞動(dòng)，譬如說(shuō)影像診斷、病理診斷;而那些復(fù)雜的工作，它可以做人類的好助手、好參謀，但是沒(méi)辦法完全取代人類的工作。