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　　五，噻唑烷二酮類藥物

　　噻唑烷二酮類跟二甲雙胍一樣可以改善胰島素的效應。它作用于脂肪、肌肉及肝臟來增加胰島素敏感性，從而增加葡萄糖利用和減少葡萄糖生成。它還有促進攝食增加而增加體重。目前上市的有：羅格列酮、吡格列酮。

　　噻唑烷二酮類曾被熱烈追捧。但對該藥的心血管風險的評估把它打落懸崖。羅格列酮導致液體潴留、體重增加、LDL膽固醇水平升高、心臟衰竭、骨折等等。基于此，該藥在歐洲下市。

　　吡格列酮也被質疑。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)羅格列酮的心血管副反應沒有原先估計的那么強，但仍肯定會增加心衰。吡格列酮對血脂的影響可能沒羅格列酮那么大，但也一樣增加心衰風險。

　　另外，噻唑烷二酮類也輕度增加膀胱癌、骨折等風險。雖然相關風險增加有限。

　　基于此，不建議噻唑烷二酮類作為糖尿病的一線選擇。對于有心衰風險的糖尿病患者，應避免使用它。

　　六，鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白-2抑制劑

　　眾所周知，葡萄糖在腎小球濾出去后，會在腎小管被重吸收進體內。鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2(sodium-glucose co-transporter, SGLT2)抑制劑可抑制該過程，從而增加尿液的葡萄糖排泄。

　　很顯然，血糖數(shù)值越高，SGLT2抑制劑排泄的葡萄糖則越多。所以單獨使用時是不會導致低血糖的。

　　我們都知道，2型糖尿病的核心原因是熱量不平衡。攝入的總熱量超過了消耗量，從而導致體重增加、血糖偏高。目前眾多降血糖藥物里，只有SGLT2抑制劑可增加熱量消耗------通過增加尿液里葡萄糖的排泄。

　　而GLP-1是限制食欲來減少熱量攝入。SGLT2抑制劑和GLP-1也是「唯二」肯定的降低2型糖尿病患者體重的藥物。

　　很有意思的是，到目前為止，最為肯定的保護心腦血管，減少相關疾病事件和死亡風險的藥物就是SGLT2抑制劑和GLP-1。因為它們可以降低體重、血壓、控制血脂----而不是單純降低血糖數(shù)值。

　　SGLT2抑制劑還可以減少尿蛋白，治療糖尿病腎病，實現(xiàn)腎臟保護-----前提是保證水攝入，避免腎灌注不夠的腎損傷。

　　值得注意的是，上述研究結論主要發(fā)生在「心血管疾病很高風險」的人群里，且很短時間內顯現(xiàn)出來的。對于尚「未處于心血管疾病高風險」的糖尿病早期病人而言，SGLT2抑制劑和GLP-1能否顯現(xiàn)出心血管保護效果？以及這種心血管保護效果能持續(xù)多久？這些尚沒有答案。

　　考慮到SGLT2抑制劑似乎輕微增加截肢風險和膀胱癌風險，目前SGLT2抑制劑仍不作為2型糖尿病的一線治療藥物。

　　2型糖尿病患者的體重控制尤為關鍵！

　　最后的總結：2型糖尿病的藥物治療選擇策略

　　我們都知道，降低血糖數(shù)值并非糖尿病治療的根本目標?？刂蒲鞘菫榱藢崿F(xiàn)臟器保護，減少死亡風險。然而，很多降血糖藥物可以降低血糖數(shù)值，但卻不能保護臟器，反而增加相關臟器損傷，甚至死亡風險……

　　基于目前的研究，好醫(yī)友建議如下診療原則：

　　1，飲食+運動，實現(xiàn)體重下降和控制是很關鍵的！這是2型糖尿病的基礎性治療。

　　2，要實現(xiàn)糖尿病患者的臟器保護，必須實現(xiàn)「達標治療」。值得注意是：

　　體重和血壓達標應是最優(yōu)先實現(xiàn)的；血脂達標第二重要；最后實現(xiàn)糖化紅蛋白達標（可以放寬點）。

　　也就是說糖尿病治療時，最不重要的是血糖控制。血糖（糖化血紅蛋白）標準相對寬松。當然，這3點要是能都達標，則是最理想的。

　　基于上述治療原則，好醫(yī)友指出，藥物選擇策略如下：

　　1，二甲雙胍的有效性和安全性久經考驗，它的臟器保護效果最毋庸置疑，所以應該是2型糖尿病的首選一線降血糖藥物。

　　2，如二甲雙胍未能實現(xiàn)「糖化血紅蛋白達標」，則可聯(lián)合SGLT2抑制劑、GLP-1或胰島素治療。（不考慮經濟因素）

　　3，對于心腦血管病很高風險人群，二甲雙胍、SGLT2抑制劑、GLP-1都可列入一線選擇。

　　4，糖尿病腎病的一線治療降血糖藥物是二甲雙胍、SGLT2抑制劑。

　　5，存在心衰高危因素或已經確診心衰的患者，優(yōu)先選用SGLT-2抑制劑治療。