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　　【摘要】2021年7月，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《世界衛(wèi)生組織子宮頸癌癌前病變篩查和治療指南（第2版）》，該指南明確提出在篩查策略中將人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）DNA檢測作為子宮頸癌的初篩方法。將篩查女性分為一般人群和感染人類免疫缺陷病毒人群，并實施篩查-治療和篩查-分流-治療策略，篩查年齡分別從30歲和25歲開始，至49歲。根據(jù)篩查和分流陽性結果予以治療，并對隨訪做出詳細規(guī)定。本文對指南內(nèi)容作一解讀。

　　【關鍵詞】子宮頸癌癌前病變；篩查；治療；子宮頸癌預防

　　子宮頸癌是導致女性死亡的主要原因。2020年，全球估計有60.4萬例女性被診斷出患有子宮頸癌，約34.2萬例女性死于子宮頸癌。子宮頸癌已成為23個國家中最常見的癌癥，是36個國家中癌癥死亡的主要原因。全球子宮頸癌高發(fā)的國家絕大多數(shù)位于撒哈拉以南非洲、南太平洋諸島國的美拉尼西亞、南美洲和東南亞。我國子宮頸癌發(fā)病形勢不容樂觀，2018年報告子宮頸癌新發(fā)病例106 430例，死亡病例47 739例，占全球子宮頸癌發(fā)病率和死亡率的18.2%和17.3%。根據(jù)國家癌癥中心《2020年全國癌癥中心年度工作報告》顯示，子宮頸癌仍為我國女性癌癥的第6大高發(fā)腫瘤，死亡率仍位于女性惡性腫瘤的第8位。

　　2020年11月世界衛(wèi)生大會上，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）再次提出并正式啟動《加快全球消除子宮頸癌戰(zhàn)略》，全球194個國家做出了承諾，這是人類第1次提出消除惡性腫瘤的愿景，其目標是到2030年，為90%符合條件的女孩接種人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗；對70%符合條件的女性進行至少2次篩查；有效治療90%篩查試驗陽性或?qū)m頸病變的患者，包括必要時的姑息治療。

　　在過去的2年多來，陸續(xù)有一些重要指南更新，主要有美國癌癥學會（American Cancer Society，ASC）發(fā)布的《美國癌癥學會2020年指南更新：子宮頸癌普通風險人群的篩查建議》；2020年美國陰道鏡和病理學會（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）發(fā)布的《2019 ASCCP基于風險的子宮頸癌篩查異常和癌前病變管理共識指南》；2021年7月世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《WHO子宮頸癌癌前病變篩查和治療指南（第2版）》（以下簡稱新版指南）。新版指南從不同角度，針對不同人群提出了不同的篩查和治療管理策略，確定了增加篩查和治療的關鍵點，其核心是提高子宮頸癌的篩查率和對癌前病變的治療，加強子宮頸癌的防治，以實現(xiàn)WHO 2030年消除子宮頸癌的目標。

　　1  新版指南更新原則

　　WHO指南制定小組（Guideline Development Group，GDG）在2019年年初成立，GDG綜合證據(jù)和數(shù)學建模使用的方法與《WHO子宮頸癌預防癌前病變篩查和治療指南》（2013）中方法相同，確定了可評估的篩選試驗和治療的臨床算法。該建議制定基于人群（population，P）、干預（intervention，I）、對照管理（comparator，C）和結果（outcome，O）4個方面，提出以PICO作為新的評價系統(tǒng)，并為系統(tǒng)評估提供了7個評價等級（GRADE）指導子宮頸癌篩查和癌前病變的治療流程。在新版指南中，將實施策略分為針對一般人群和感染人類免疫缺陷病毒女性人群（WLHIV）。在預防子宮頸癌癌前病變的篩查和治療建議中，共有23項建議和7項良好實踐聲明。23項建議中有6項對一般人群和WLHIV人群是相同的，其他17項在2種人群中有所不同，在12項中的7項良好實踐聲明中，3項對一般人群和WLHIV人群相同，另各有2項分別是針對一般人群和WLHIV人群。在這些建議中均標明了根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)推薦的級別和證據(jù)可信的級別。這些建議包括了對一般人群和WLHIV人群的篩查方法和分流方法，篩查開始年齡和間隔時間、治療方法和注意事項以及隨訪原則等。

　　2  篩查方法

　　新版指南中的重大更新是明確建議使用HPV DNA檢測作為初篩，即從傳統(tǒng)的細胞學、醋酸/碘染色肉眼篩查（visual inspection with acetic acid/visual inspection with Lugol's iodine，VIA/VILI）方法轉向以HPV DNA檢測作為初篩。

　　巴氏細胞學作為子宮頸癌篩查的主要方法，經(jīng)歷了半個多世紀，使得子宮頸癌死亡率下降了50%～70%。20世紀末至21世紀初，經(jīng)歷了應用液基細胞學制片和對細胞學診斷性描述（the Beth?esda system，TBS）、p16和Ki-67雙染色等來提高細胞學的靈敏度。盡管細胞學篩查有很好的特異性，但靈敏度僅能達到60%～80%；同時因細胞學需要專門的技術人員，在資源落后的地區(qū)難以滿足大范圍人群的篩查需求。VIA/VILI肉眼篩查法是在20世紀末針對發(fā)展中國家資源缺乏和技術落后的現(xiàn)狀，不依賴設備，操作簡單易行，價格低廉的篩查方法。通過醋酸/碘實驗觀察發(fā)現(xiàn)子宮頸異常，再做進一步篩查。該方法的靈敏度低（40%～60%），漏診率較高，在發(fā)展中國家推行也有一定的難度，我國的研究也表明VIA篩查有一定的局限性。

　　20世紀70年代德國Hausen教授發(fā)現(xiàn)高危型HPV感染與子宮頸癌的發(fā)生密切相關，這一發(fā)現(xiàn)在子宮頸癌防治中具有里程碑式的意義。這不僅促進了HPV疫苗的問世，而且推動了應用HPV DNA檢測作為子宮頸癌篩查的方法。20年來應用HPV DNA檢測開展了前瞻性和回顧性大數(shù)據(jù)研究，包括從應用13種高危型HPV HC2檢測，到HPV 16/18及其他12種高危型HPV DNA型別檢測，以及HPV mRNA檢測；從與細胞學聯(lián)合篩查，到單一應用HPV DNA檢測作為初篩的方法，結果表明，與其他篩查方法相比，HPV DNA檢測具有更高的靈敏度和陰性預測值，而且在其后第3年的篩查中有更少的子宮頸高級別病變，是有效的篩查方法。由于HPV檢測是機器操作，方法穩(wěn)定，不受人為因素干擾，因此檢測結果比較穩(wěn)定。特別是對HPV 16和18型別檢測，可以將最高危女性篩出。篩查時可以由醫(yī)務人員取樣，也可以由受檢者自取樣，2種取樣效果類似。HPV DNA檢測作為子宮頸癌初篩方法，對女性的危害更小。

　　新版指南還指出了篩查方法的進展：在未來分子檢測方法中還包括了DNA甲基化、蛋白生物標志物、HPV抗體、癌基因蛋白，以及人工智能等應用的展望等。

　　好醫(yī)友了解到，應用HPV檢測最大的問題，一方面，高危型HPV陽性不代表有病變，容易引起被篩查者的焦慮；另一方面，由于篩查和HPV疫苗的應用，HPV非依賴性子宮頸癌，特別是HPV非依賴性子宮頸腺癌逐漸引起關注。