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　　穩(wěn)定型心絞痛即穩(wěn)定型勞力性心絞痛，亦稱普通型心絞痛，是最常見(jiàn)的心絞痛。當(dāng)心肌缺血發(fā)生時(shí)，患者可能出現(xiàn)心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛與心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)每年增加3%-4%相關(guān)。

　　對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛患者，應(yīng)重點(diǎn)優(yōu)化生活方式干預(yù)和降脂、抗血小板等預(yù)防性藥物治療，以降低心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)；并開(kāi)始使用抗心絞痛藥物以改善心絞痛癥狀，如β受體阻滯劑、硝酸鹽或鈣通道阻滯劑。PCI血運(yùn)重建應(yīng)用于心絞痛癥狀影響生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響的患者，通常在抗心絞痛藥物治療后。

　　01、穩(wěn)定型心絞痛的典型癥狀是什么？

　　穩(wěn)定型心絞痛是心肌缺血的臨床表現(xiàn)，是供氧不能滿足心肌需要的結(jié)果。這通常是由于阻塞性動(dòng)脈粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈疾病而發(fā)生的。在存在動(dòng)脈粥硬化性冠狀動(dòng)脈阻塞時(shí)，冠脈血流減少，當(dāng)氧氣需求增加（來(lái)自運(yùn)動(dòng)或社會(huì)心理壓力）時(shí)，就會(huì)發(fā)生缺血；冠狀動(dòng)脈微循環(huán)異常導(dǎo)致灌注減少也可以發(fā)生缺血。

　　患者通常表現(xiàn)為胸骨后疼痛或不適，可放射至下頜、頸部和手臂（左臂更常見(jiàn)），在幾分鐘內(nèi)逐漸加重然后緩解，可反復(fù)發(fā)作，勞累、壓力或焦慮可誘發(fā)，休息或硝酸甘油治療可以緩解。

　　當(dāng)患者的心絞痛癥狀加重、頻率增加、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)時(shí)，提示潛在的冠狀動(dòng)脈或微血管病變進(jìn)展。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重的靜息癥狀，應(yīng)懷疑急性冠脈綜合征并立即評(píng)估。

　　02、常見(jiàn)的治療方法有哪些？

　　穩(wěn)定型心絞痛的治療重點(diǎn)是降低死亡、心梗和卒中風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)通過(guò)減輕心絞痛負(fù)擔(dān)來(lái)提高生活質(zhì)量，因此治療藥物包括：（1）改善缺血、減輕癥狀的藥物；（2）預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物。

　　有效的生活方式改變包括戒煙、鍛煉、減重、戒酒和健康飲食。

　　對(duì)強(qiáng)化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)的患者，如預(yù)判選擇PCI或CABG治療的潛在獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)病變特點(diǎn)選擇相應(yīng)的治療策略。

　　03、如何選擇抗心絞痛藥物？

　　抗心絞痛藥物包括β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）和硝酸酯類等，可以降低心絞痛頻率，提高患者的生活質(zhì)量。一些抗心絞痛藥物的療效相似，藥物選擇主要考慮合并癥和不良反應(yīng)情況。

　　優(yōu)先選擇β受體阻滯劑作為初始治療藥物，特別是對(duì)于左心室功能障礙或既往心梗的患者，目前更傾向于選擇性β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾；鈣通道阻滯劑也是一線藥物。如果2-4周后心絞痛仍未達(dá)到充分緩解，可考慮滴定至更高劑量或開(kāi)始使用長(zhǎng)效硝酸鹽或雷諾嗪。其他抗心絞痛藥物包括曲美他嗪、尼可地爾和伊伐布雷定等。

　　舌下含服或噴霧用硝酸甘油可作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可于運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。長(zhǎng)效硝酸酯藥物用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。長(zhǎng)效硝酸酯類藥物不適宜治療心絞痛急性發(fā)作，而適宜慢性長(zhǎng)期治療。

　　治療建議：

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　?、偈褂枚绦跛岣视途徑夂皖A(yù)防心絞痛急性發(fā)作；

　　②使用β受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血；

　?、郛?dāng)不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用CCB、長(zhǎng)效硝酸酯類或尼可地爾作為減輕癥狀的治療藥物；

　　④當(dāng)β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)用長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB或長(zhǎng)效硝酸酯類藥物；

　?、莺喜⒏哐獕旱墓谛牟』颊呖蓱?yīng)用長(zhǎng)效CCB作為初始治療藥物。

　?、騛類：

　　當(dāng)使用長(zhǎng)效CCB單一治療或聯(lián)合β 受體阻滯劑治療效果不理想時(shí)，將長(zhǎng)效CCB換用或加用長(zhǎng)效硝酸酯類藥物或尼可地爾，使用硝酸酯類，應(yīng)注意避免發(fā)生耐藥性（證據(jù)水平C）。

　?、騜類：

　　可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療（證據(jù)水平B）。

　　04、最佳藥物治療包括哪些？

　　最佳藥物治療（OMT）包括中高強(qiáng)度他汀、阿司匹林以及控制血壓（目標(biāo)值＜130/80 mmHg）等。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，新型降脂藥物（PCSK9抑制劑、依折麥布和二十碳五烯酸乙酯）和降糖藥物（SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑）改善了穩(wěn)定性缺血性心臟病患者的心血管結(jié)局。

　　他汀類藥物能有效降低LDL-C和TC水平，減少心血管事件。他汀類藥物還有延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊及抗炎等有益作用。經(jīng)過(guò)他汀治療未達(dá)LDL-C目標(biāo)值的患者，更強(qiáng)化的降脂藥物包括依折麥布和PCSK9抑制劑。二十碳五烯酸乙酯可在他汀治療基礎(chǔ)上降低冠心病合并高甘油三酯血癥患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)。

　　抗血小板治療是降低穩(wěn)定性冠心病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的另一種重要療法，指南推薦使用小劑量阿司匹林，若不能耐受阿司匹林或存在禁忌證，可選擇P2Y12抑制劑。對(duì)于接受PCI的穩(wěn)定性冠心病患者，建議給予阿司匹林+P2Y12抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）雙抗治療至少6個(gè)月。

　　血壓控制優(yōu)先選擇ACEI或ARB以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑是降低2型糖尿病合并冠心病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的首選藥物。包括秋水仙堿在內(nèi)的抗炎藥物已顯示出降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的希望，但需要更多數(shù)據(jù)來(lái)確定這些藥物對(duì)死亡率的影響。

　　流感疫苗接種與心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著降低有關(guān)。進(jìn)一步降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的新興目標(biāo)包括脂蛋白(a)、甘油三酯修飾載脂蛋白、炎癥和血栓形成。

　　05、何時(shí)考慮血運(yùn)重建？

　　越來(lái)越多的證據(jù)表明，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的益處僅限于改善生活質(zhì)量，而不是減少大多數(shù)穩(wěn)定型心絞痛患者的心血管事件，也不能延長(zhǎng)患者的壽命。

　　好醫(yī)友了解到，在沒(méi)有左心室功能障礙或手術(shù)級(jí)多支血管病變等高風(fēng)險(xiǎn)特征的情況下，PCI血運(yùn)重建不會(huì)影響心梗或死亡風(fēng)險(xiǎn)，但可以顯著緩解心絞痛癥狀。對(duì)于中度或重度影響生活質(zhì)量的心絞痛患者，通常在嘗試抗心絞痛藥物治療后，考慮血運(yùn)重建。