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　　降糖治療是2型糖尿病（T2DM）管理的重點(diǎn)。近年來，新型降糖藥物層出不窮，這些藥物在給患者帶來良好療效的同時(shí)，也對(duì)基層醫(yī)生制定個(gè)體化降糖方案提出了要求。

　　為了更好地指導(dǎo)基層醫(yī)生合理使用降糖藥物，2021年6月，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì)等學(xué)術(shù)組織編寫的《2型糖尿病基層合理用藥指南》（下稱指南）正式發(fā)布。

　　指南內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，條理清晰，就讓我們一睹為快吧！

　　藥物治療原則

　　根據(jù)2020年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》的降糖治療路徑，指南明確了降糖藥物的治療原則，根據(jù)合并癥（如動(dòng)脈粥樣硬化性心血管、慢性腎臟病等）選擇藥物。

　　指南指出，不適合起始二甲雙胍者，仍可選擇α?糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。采用多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促泌劑。

　　隨后，指南將口服降糖藥和注射類降糖藥分為13類，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新循證證據(jù)，分別從用藥目的（適應(yīng)癥）、禁忌癥、不良反應(yīng)及處理、劑型規(guī)格、用法用量、藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥物相互作用等方面進(jìn)行論述。

　　口服降糖藥

　　二甲雙胍

　　二甲雙胍的主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。

　　二甲雙胍是T2DM治療的基礎(chǔ)用藥，若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在治療方案中。

　　禁忌：禁用于10歲以下兒童、妊娠及哺乳期婦女、可造成組織缺氧的疾病尤其是急性疾病或慢性疾病的惡化等情況，以及嚴(yán)重的腎功能衰竭［估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<45ml/min/1.73m2］，如eGFR≥60ml/min/1.73m2，無需調(diào)整劑量，45~59ml/min/1.73m2，可減量使用。

　　為了減少胃腸道反應(yīng)，二甲雙胍從小劑量開始逐漸加量，隨3餐分次餐前半小時(shí)或餐后服用，逐漸增加至最佳有效劑量2000mg/d。

　　值得注意的是，二甲雙胍有增加華法林抗凝血的傾向。

　　磺脲類

　　磺脲類藥物屬于胰島素促泌劑，包括格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、格列喹酮和格列齊特。

　　分類：磺脲類藥物分為短效制劑和中、長(zhǎng)效制劑，格列喹酮為短效制劑，格列美脲、格列苯脲及格列齊特、格列吡嗪的緩釋制劑為長(zhǎng)效制劑。

　　選擇：以餐后血糖升高為主的患者，宜選擇短效制劑；以空腹血糖升高為主的患者或空腹、餐后血糖均高者，宜選擇中、長(zhǎng)效制劑。

　　格列奈類

　　格列奈類屬于胰島素促泌劑，包括瑞格列奈和那格列奈，常用于控制餐后血糖為主，也有一定的降空腹血糖作用，對(duì)于腎功能不全患者均無需調(diào)整起始劑量。

　　α-糖苷酶抑制劑

　　國(guó)內(nèi)上市的α‐糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇，主要降低餐后血糖為主。

　　用α‐糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。

　　噻唑烷二酮類藥物

　　噻唑烷二酮類藥物主要通過增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖，包括羅格列酮和吡格列酮。

　　禁忌癥與不良反應(yīng)：心力衰竭［紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上］、活動(dòng)性肝病或氨基轉(zhuǎn)移酶升高超過正常上限2.5倍、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者應(yīng)禁用本類藥物。老年患者及腎損害患者單用時(shí)無需調(diào)整吡格列酮?jiǎng)┝俊?br/>
　　二肽基肽酶-4抑制劑

　　二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑通過抑制二肽基肽酶而減少胰高血糖素樣肽-1（GLP‐1）在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP‐1水平升高而降低血糖。

　　目前，在國(guó)內(nèi)上市的此類藥品包括西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。

　　SAVOR研究觀察到，在具有心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的T2DM患者中，沙格列汀治療與因心力衰竭而住院的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，但其中國(guó)亞組人群數(shù)據(jù)未觀察到心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)升高。

　　鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑

　　鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑可抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，從而促進(jìn)尿糖的排出。

　　目前在我國(guó)上市的SGLT2抑制劑有達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈和艾托格列凈。

　　SGLT抑制劑在一系列大型心血管結(jié)局及腎臟結(jié)局的研究中顯示了心血管及腎臟獲益。

　　注射類降糖藥物

　　GLP-1受體激動(dòng)劑

　　GLP‐1受體激動(dòng)劑通過激活GLP‐1受體以葡萄糖濃度依賴的方式刺激胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌，同時(shí)增加肌肉和脂肪組織葡萄糖攝取，抑制肝臟葡萄糖的生成而發(fā)揮降糖作用，并可抑制胃排空，抑制食欲。

　　我國(guó)上市的GLP‐1RA依據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)分為短效的貝那魯肽、艾塞那肽、利司那肽和長(zhǎng)效的利拉魯肽、艾塞那肽周制劑、度拉糖肽和洛塞那肽。

　　其中，度拉糖肽、利拉魯肽被證實(shí)具有心血管保護(hù)作用。

　　注意：此類藥物禁用于甲狀腺髓樣癌、既往史或家族史患者以及2型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤患者。

　　胰島素

　　胰島素包括速效胰島素類似物、常規(guī)（短效）人胰島素、中效人胰島素、長(zhǎng)效胰島素類似物、預(yù)混胰島素和胰島素類似物。

　　一般根據(jù)臨床需求選擇胰島素強(qiáng)化、每日1~2次基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素等方案。

　　好醫(yī)友指出，指南總結(jié)了口服降糖藥物和注射降糖藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、用法用量、特殊患者用藥、不良反應(yīng)、藥物相互作用等臨床必須掌握的知識(shí)點(diǎn)，熟悉理解這些知識(shí)有助于更好地實(shí)行糖尿病管理。