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　　目前，全球哮喘患者達(dá)3.58億，我國(guó)哮喘患者4570萬(wàn)，亞洲成人哮喘患病率為0.7%-11.9%，在中國(guó)，CARE研究顯示14歲以上人群哮喘患病率為1.24%、CPH研究顯示20歲以上人群患病率為4.2%，其實(shí)這是非常高的數(shù)據(jù)了。

　　一、在這種情況下，哮喘治療目標(biāo)與原則是什么？國(guó)內(nèi)外指南有何數(shù)據(jù)與建議

　　總體而言，最重要的就是達(dá)到哮喘癥狀的良好控制，所以我們?cè)趯?duì)哮喘控制的評(píng)估上，基本是圍繞「癥狀」進(jìn)行的。癥狀控制以后，就要考慮患者能否維持正?；顒?dòng)水平，同時(shí)盡可能減少急性發(fā)作和死亡、肺功能不可逆損害和不容忽視的「藥物相關(guān)不良反應(yīng)」風(fēng)險(xiǎn)。其中，藥物控制是一個(gè)特別重要的環(huán)節(jié)。

　　在「急性發(fā)作期」，治療目標(biāo)主要為盡快緩解癥狀、解除氣流受限，當(dāng)有些患者已經(jīng)到了低氧血癥的程度時(shí)，我們也要改善低氧血癥。

　　「慢性持續(xù)期」的哮喘患者是我們治療中非常關(guān)注的一部分，我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)哮喘要得到控制，但中國(guó)哮喘指南（2020年版）的數(shù)據(jù)提示我們哮喘總體控制不佳。2008年，我國(guó)10個(gè)一線城市的三甲醫(yī)院呼吸?？崎T(mén)診調(diào)查共納入3069名哮喘患者。根據(jù)GINA定義的哮喘控制水平分級(jí)，僅有28.7%的患者實(shí)現(xiàn)了完全哮喘控制，45.0%實(shí)現(xiàn)了部分哮喘控制。

　　這個(gè)數(shù)據(jù)中有幾個(gè)關(guān)鍵詞，1、一線城市，2、三甲醫(yī)院，3、呼吸專科門(mén)診。把它們集合起來(lái)，就「靶向」到一些非常完善的大型醫(yī)院，專家們可能覺(jué)得自己門(mén)診上哮喘控制的患者比例要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這些。經(jīng)過(guò)10年以后，2017年，我國(guó)30個(gè)省市城區(qū)門(mén)診支氣管哮喘患者控制水平的調(diào)查共納入3875例患者，根據(jù)GINA定義的哮喘控制水平分級(jí)，結(jié)果顯示我國(guó)城區(qū)哮喘總體控制率為28.5%，單從數(shù)據(jù)看來(lái)，成效并沒(méi)有那么顯著，但是，其中參與2008年哮喘控制調(diào)查的10個(gè)城市在本次調(diào)查中哮喘的控制率為39.2%，與2008年比較，有較大程度的提高。

　　大家曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)交流，如果呼吸?？剖罩蔚倪@些哮喘患者依從性很好，那么得到控制的比例要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這些，甚至數(shù)據(jù)是能夠翻倍的，所以我也特別強(qiáng)調(diào)，「患者的依從性」對(duì)整個(gè)哮喘控制來(lái)說(shuō)是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。

　　哮喘是需要進(jìn)行長(zhǎng)期治療的，GINA 也在不斷更新，但一直都是循證的「分級(jí)治療」。在分級(jí)治療的過(guò)程當(dāng)中，先對(duì)哮喘癥狀進(jìn)行評(píng)估，后做出哮喘治療的選擇。從下圖我們看到，從低劑量ICS這種「維持治療」（STEP 1）開(kāi)始，逐漸升級(jí)為低劑量的ICS或按需應(yīng)用ICS-福莫特羅（STEP 2），然后變成低劑量到中高劑量的ICS-LABA（STEP 3~4），最后是STEP 5，重癥哮喘患者在高劑量ICS-LABA的基礎(chǔ)上，還要加上其他的治療，包括噻托溴銨、免疫治療、靶向治療。這些藥物在治療中是主要應(yīng)用。

　　一線城市三甲醫(yī)院的呼吸專科門(mén)診對(duì)指南遵循得比較好，但我國(guó)4570萬(wàn)哮喘患者，能在這種級(jí)別醫(yī)院診治的并不多。

　　中國(guó)哮喘指南（2020年版）與GINA指南是比較接近的，我們也會(huì)推薦哮喘患者應(yīng)用長(zhǎng)期（階梯式）治療方案：

　　注：ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素；LABA：長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑；SABA：短效β2受體激動(dòng)劑；LAMA：長(zhǎng)效抗膽堿能藥物

　　這個(gè)治療方案從按需ICS+福莫特羅，一步步到最后的生物靶向治療。我們?cè)谥袊?guó)哮喘指南中能看到「茶堿」的應(yīng)用，很遺憾很難獲得茶堿治療哮喘的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，但大家在臨床工作中可能都能體會(huì)到「茶堿在我們國(guó)人中確實(shí)有效」，也并沒(méi)看到那么多毒副作用，而且，對(duì)于我們現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)文化生活水平而言，相當(dāng)一些地區(qū)對(duì)茶堿的應(yīng)用相對(duì)較多，我們由此就要關(guān)注「哮喘治療藥物的不良反應(yīng)」。

　　二、哮喘治療藥物及不良反應(yīng)

　　1、糖皮質(zhì)激素：ICS全身不良反應(yīng)少，在口咽部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適（進(jìn)而導(dǎo)致ICS不耐受。這種情況相對(duì)較少）和念珠菌感染（所以我們特別強(qiáng)調(diào)患者在用藥后一定要漱口）；重癥患者在整個(gè)哮喘患者中所占比例為5~10%，他們可能通過(guò)口服的方式使用糖皮質(zhì)激素，而OCS長(zhǎng)期使用可引起骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病等，需要我們密切關(guān)注。

　　2、β2受體激動(dòng)劑（包括SABA、LABA）：SABA主要不良反應(yīng)為骨骼肌震顫、低鉀血癥、心律紊亂等；LABA長(zhǎng)期單獨(dú)使用可增加哮喘死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前，在我們哮喘治療當(dāng)中，不推薦單獨(dú)應(yīng)用LABA。

　　3、白三烯調(diào)節(jié)劑：患者主要可能會(huì)出現(xiàn)胃腸道癥狀，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)正常；近期研究表明可有神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，最早應(yīng)用時(shí)還有報(bào)道（副作用）最重的患者會(huì)出現(xiàn)自殺傾向。

　　4、茶堿類：主要不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降及多尿 ，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。對(duì)于茶堿這種藥物，在使用時(shí)要達(dá)到一定劑量才能發(fā)揮比較好的作用，但也要注意它的劑量范圍。

　　5、抗膽堿藥物（包括SAMA、LAMA）：可有口苦或口干等不良反應(yīng)。由于這部分藥物的作用靶點(diǎn)原因，我們也會(huì)考慮患者是不是有青光眼、前列腺肥大（詳見(jiàn)后文）等等，這些是我們藥物選擇的「適應(yīng)癥」，倒不是不良反應(yīng)。

　　6、其他：甲磺司特、生物靶向藥物、第二代抗組胺藥物、中醫(yī)藥等等。

　　三、哮喘治療藥物與其它藥物相互作用

　　同樣，這些哮喘治療藥物與其它藥物相互作用也會(huì)帶來(lái)一些不好的影響。

　　1、糖皮質(zhì)激素：我們想把其「利」放大，但其「弊」也比較明顯，1）與非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAID）共用可加強(qiáng)致潰瘍作用；2）可增強(qiáng)對(duì)乙酰氨基酚的肝毒性，3）與兩性霉素B或碳酸酐酶抑制劑合用時(shí)，可加重低鉀血癥，應(yīng)注意血鉀和心臟功能變化。長(zhǎng)期與碳酸酐酶抑制劑合用，易發(fā)生低血鈣和骨質(zhì)疏松。4）三環(huán)類抗抑郁藥可使糖皮質(zhì)激素引起的精神癥狀加重。5）與強(qiáng)心苷合用，可增加洋地黃毒性及心律紊亂的發(fā)生。

　　2、茶堿類：大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素）、喹諾酮類（依諾沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星）及克林霉素、林可霉素會(huì)降低茶堿清除率，增高其血藥濃度，當(dāng)茶堿與上述藥物合用時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減量。尤以紅霉素和依諾沙星為著。