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　　健康中國(guó)，泌尿先行。在數(shù)代泌尿人的共同努力下，40年間我國(guó)泌尿外科事業(yè)高速發(fā)展，泌尿系統(tǒng)疾病診療理念、手術(shù)技術(shù)、基礎(chǔ)科研、學(xué)術(shù)交流等多方面已經(jīng)取得長(zhǎng)足進(jìn)步。前列腺癌作為泌尿外科診療中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，40年的發(fā)展歷經(jīng)荏苒、方興未艾，度過(guò)了一個(gè)又一個(gè)“十年”的旅程，也取得了一次又一次顯著的進(jìn)步，而下一個(gè)“十年”也已大幕拉起！

　　近年來(lái)，我國(guó)前列腺癌發(fā)病率明顯增加，但基礎(chǔ)研究和臨床研究仍處于跟隨狀態(tài)，國(guó)內(nèi)指南也多數(shù)引用國(guó)際研究結(jié)果。未來(lái)可從以下幾個(gè)方面發(fā)力和改善：第一，建立中國(guó)前列腺癌人群數(shù)據(jù)庫(kù)；第二，鼓勵(lì)開(kāi)展多中心臨床實(shí)驗(yàn)；第三，努力加強(qiáng)基礎(chǔ)研究。目前中國(guó)多數(shù)前列腺癌患者診斷時(shí)已為晚期，因此臨床醫(yī)生應(yīng)重視前列腺癌篩查和早期診斷，尤其對(duì)于年齡50歲以上，有下尿路癥狀的男性人群。除此之外，還需要有意識(shí)地開(kāi)展社區(qū)前列腺癌篩查，這對(duì)改善患者預(yù)后將產(chǎn)生積極影響。隨著我國(guó)前列腺癌手術(shù)效果不斷改善，治療水平逐漸比肩國(guó)際，越來(lái)越多的前列腺癌患者也將實(shí)現(xiàn)更好的生存。

　　前列腺癌患者病程較長(zhǎng)，從局限性腫瘤進(jìn)展到轉(zhuǎn)移性腫瘤、再到去勢(shì)抵抗性前列腺癌，都需要進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的全程管理，才能實(shí)現(xiàn)更好的治療效果。采用MDT治療建議的患者整體預(yù)后更好，可見(jiàn)MDT是改善患者預(yù)后的理想方式。近年來(lái)，衛(wèi)生健康委也在推動(dòng)腫瘤多學(xué)科診療，未來(lái)這一理念也將越來(lái)越深入人心，被廣泛接受和應(yīng)用。前列腺癌領(lǐng)域中的創(chuàng)新藥物層出不窮，以達(dá)羅他胺為代表的新型雄激素受體抑制劑（ARi）已進(jìn)入臨床。從機(jī)制方面，達(dá)羅他胺明顯優(yōu)于第一代抗雄藥物，可同時(shí)抑制雄激素與雄激素受體結(jié)合、向細(xì)胞核轉(zhuǎn)運(yùn)和DNA結(jié)合多個(gè)環(huán)節(jié)；大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)和真實(shí)世界數(shù)據(jù)也證明，達(dá)羅他胺療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)抗雄藥物。

　　未來(lái)，前列腺癌領(lǐng)域發(fā)展的三大方向包括新藥研發(fā)、診斷及預(yù)后判斷、機(jī)器人輔助手術(shù)技術(shù)。希望快速發(fā)展的醫(yī)療科技，不斷點(diǎn)亮前列腺癌患者生命之光。

　　新輔助治療增加局晚期患者生存獲益

　　局晚期前列腺癌為T(mén)4期盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移人群，部分學(xué)者將T3期侵犯前列腺包膜外及精囊也歸類(lèi)為局晚期。局晚期患者可能在手術(shù)切除范圍外已有腫瘤局部擴(kuò)散侵犯，甚至區(qū)域內(nèi)外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故單純的前列腺癌切除術(shù)無(wú)法達(dá)到根治的目的。此時(shí)，聯(lián)合術(shù)前新輔助治療可以縮小腫瘤體積、減少前列腺周?chē)执箪o脈的血供、降低手術(shù)難度、減少切緣陽(yáng)性率，增加患者生存獲益。

　　以下幾類(lèi)可手術(shù)的患者考慮應(yīng)用術(shù)前新輔助方案：第一類(lèi)為部分局晚期患者，如前列腺體積過(guò)大、膀胱頸口和或輸尿管口有潛在受累；第二類(lèi)為術(shù)前PSA水平較高的患者；第三類(lèi)為由于各種原因不能立即接受手術(shù)治療而又處于進(jìn)展期的患者。新輔助治療主要采用內(nèi)分泌治療藥物，對(duì)于ADT治療不敏感的患者，可以聯(lián)合化療治療。監(jiān)測(cè)患者PSA水平是評(píng)估新輔助治療效果最直接和簡(jiǎn)單的方法，也可使用直腸指檢，或復(fù)查影像學(xué)。綜合評(píng)估之后，大多數(shù)患者手術(shù)條件得到改善。新輔助治療對(duì)手術(shù)最主要的積極影響是使原本困難的手術(shù)變得相對(duì)容易實(shí)施。

　　術(shù)后病理分期提示局部進(jìn)展，或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、其他部位寡轉(zhuǎn)移的患者是首先要重點(diǎn)關(guān)注的術(shù)后高危人群。其次，Gleason評(píng)分達(dá)到7分及以上的患者也是相對(duì)危險(xiǎn)度較高的人群。此外，術(shù)后一個(gè)月PSA水平未降至0.2ug/L以下的人群也是術(shù)后高危患者。

　　轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者初診早期為雄激素依賴(lài)，即激素敏感性轉(zhuǎn)移性前列腺癌（HSPC），此時(shí)去除體內(nèi)雄激素可以讓患者的腫瘤得到較好的控制，但不論控制時(shí)間長(zhǎng)短，ADT治療始終無(wú)法治愈前列腺癌患者，患者最終都會(huì)發(fā)展為去勢(shì)抵抗性前列腺癌（CRPC）。為了延緩患者進(jìn)入CRPC階段的時(shí)間，在單純ADT治療上需要聯(lián)合其他治療，如雄激素受體（AR）抑制劑。AR抑制劑與受體的結(jié)合力在不同藥物略有差別，結(jié)合力越高治療效果越強(qiáng)，這是選擇AR抑制劑時(shí)需要重點(diǎn)關(guān)注的方面。

　　前列腺癌患者對(duì)雄激素治療不敏感且進(jìn)展到CRPC階段的機(jī)制存在各種各樣的原因，明確其具體機(jī)制并進(jìn)行個(gè)體化治療可能是未來(lái)前列腺癌新十年發(fā)展的第一個(gè)重要方向。第二，多學(xué)科診療可以讓患者在接受個(gè)體化治療的基礎(chǔ)上接受更好的聯(lián)合治療策略。第三，合理的藥物排兵布陣也能進(jìn)一步使患者獲益。以上三點(diǎn)需要未來(lái)前列腺癌領(lǐng)域的專(zhuān)家學(xué)者投入精力。

　　MDT臨床意義重大，新輔助治療需求逐年上升

　　多學(xué)科診療（MDT）在所有實(shí)體腫瘤診治過(guò)程中均應(yīng)用廣泛，尤其針對(duì)難治性、病情復(fù)雜、分期較晚的腫瘤，患者可通過(guò)MDT模式獲得更好的治療效果。最新一項(xiàng)回顧性分析研究顯示去勢(shì)抵抗性前列腺癌（CRPC）患者通過(guò)MDT診療模式總生存期（OS）可延長(zhǎng)11個(gè)月，這充分說(shuō)明了MDT在晚期轉(zhuǎn)移性、難治性患者后線(xiàn)治療中的價(jià)值和意義。

　　MDT模式需要臨床醫(yī)生在治療方面特別關(guān)注聯(lián)合治療。手術(shù)、放療、化療、核素治療、內(nèi)分泌治療、冷凍射頻消融等不同治療策略都有可能參與到患者不同階段的診治中。臨床醫(yī)生需要將不同的治療策略進(jìn)行合理組合，或進(jìn)行有效的序貫，才能使患者整體OS獲益最大化。

　　隨著前列腺癌根治性手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大，需要新輔助的患者比例也越高。新輔助治療前可綜合評(píng)估患者前列腺特異抗原（PSA）水平、病理類(lèi)型、Gleason評(píng)分、影像學(xué)分期、患者年齡和狀態(tài)等，預(yù)計(jì)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層，決定患者整體治療策略。若患者無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可采取治愈性治療手段，包括外科手術(shù)和根治性放療。不同地域、不同中心的醫(yī)生在治療方式的選擇上也會(huì)存在不同的理解。

　　新輔助治療后，可通過(guò)病理降期、病理切片中腫瘤密度和含量、腫瘤完全控制情況、復(fù)發(fā)時(shí)間長(zhǎng)短等情況進(jìn)行臨床療效的判斷。臨床醫(yī)生主要根據(jù)患者影像評(píng)估、直腸指檢、PSA下降程度等判斷患者新輔助治療后是否達(dá)到了手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)和要求，并進(jìn)行根治性手術(shù)治療。

　　非轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌（nmCRPC）臨床診斷率遠(yuǎn)低于發(fā)病率，可能歸因于：國(guó)內(nèi)mCRPC患者的比例較高、既往行前列腺根治性手術(shù)的比例較低、根治性手術(shù)人群適應(yīng)證相對(duì)嚴(yán)格。

　　好醫(yī)友表示：精準(zhǔn)治療、全局觀念、早診早治將是未來(lái)前列腺癌領(lǐng)域發(fā)展的三大方向。希望精準(zhǔn)診斷實(shí)現(xiàn)早日實(shí)現(xiàn)，使患者最終獲得臨床治愈。