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　　【摘要】2021年7月，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《世界衛(wèi)生組織子宮頸癌癌前病變篩查和治療指南（第2版）》，該指南明確提出在篩查策略中將人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）DNA檢測作為子宮頸癌的初篩方法。將篩查女性分為一般人群和感染人類免疫缺陷病毒人群，并實施篩查-治療和篩查-分流-治療策略，篩查年齡分別從30歲和25歲開始，至49歲。根據(jù)篩查和分流陽性結(jié)果予以治療，并對隨訪做出詳細(xì)規(guī)定。本文對指南內(nèi)容作一解讀。

　　3  篩查策略和篩查人群的管理

　　3.1 篩查策略 新版指南將篩查方法與癌前病變治療相結(jié)合，提出了2種策略，主要適用于發(fā)展中國家。

　?。?）篩查-治療策略（screen-treatment）：2013版指南提出對VIA陽性者，直接行冷凍治療或子宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP），也稱轉(zhuǎn)化區(qū)大環(huán)狀切除術(shù)（LLETZ）。新版指南將管理更加細(xì)化，強調(diào)治療的依據(jù)是僅對基于初篩為陽性者實施治療策略，不需要經(jīng)過分流和組織病理學(xué)診斷。這主要基于患者在篩查后，有條件者，理想情況下應(yīng)立即同時進行消融治療；不符合消融治療者，如有條件，則當(dāng)天即進行LLETZ/LEEP錐切，無條件者，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進行手術(shù)或進一步評估。

　?。?）篩查-分流-治療策略（screen-triage-treat?m?ent）：其依據(jù)是基于HPV DNA初篩陽性，并在二次分流中為陽性者，無論有無組織學(xué)確診的診斷，均可以治療。主要考慮如果對于二次分流為陽性者需要陰道鏡檢查和組織病理學(xué)檢查，在一些地區(qū)有挑戰(zhàn)性，難以實施，故制定了可以不依賴陰道鏡檢查和組織病理學(xué)檢查，僅對篩查和二次分流陽性者予以治療。對HPV初篩陽性者可以應(yīng)用HPV分型、陰道鏡、VIA或細(xì)胞學(xué)進行分流。對于篩查陽性而分流陰性者可進行隨訪。

　　3.2 一般人群和WLHIV人群的初篩年齡和篩查間隔

　?。?）一般人群：采用篩查-治療策略和篩查-分流-治療策略2種策略，從30歲開始采用HPV DNA檢測作為初篩，每5～10年定期篩查1次。

　?。?）WLHIV人群：采用篩查-分流-治療策略，從25歲開始篩查，采用HPV DNA檢測作為初篩，每3～5年定期篩查1次。

　　對上述2種人群，明確提出應(yīng)用HPV篩查，如果每5～10年篩查2次陰性，則50歲后可以不再篩查。若有條件，對50～60歲從未接受過篩查的女性也應(yīng)考慮進行篩查。在尚不能進行HPV DNA檢測的地區(qū)，WHO建議在普通女性和WLHIV人群中使用VIA或細(xì)胞學(xué)作為主要篩查方法，每3年定期進行1次。且在條件成熟時，應(yīng)盡快向HPV DNA檢測過渡。

　　關(guān)于起始篩查年齡主要基于衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)考慮，將資源最大化利用。資料表明，30歲前只有少量女性有子宮頸癌患病風(fēng)險（20歲為3/10萬；25歲時5/10萬；30歲時12/10萬），而15～29歲發(fā)生子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）2和3級的風(fēng)險很小，分別為1400/10萬和700/10萬。對CIN2級女性進行隨訪24個月可以看到：30歲以下60%轉(zhuǎn)為CIN 1級或正常，而30歲以上女性只有44%逆轉(zhuǎn)。較35歲開始篩查，30歲開始子宮頸癌篩查會減少更多的子宮頸癌，但也可能帶來因?qū)Π┣安∽冞M行治療而導(dǎo)致的早產(chǎn)等風(fēng)險。

　　4  對篩查陽性者的7個評價等級進行篩查和治療流程

　　4.1 篩查和治療策略流程?①采用VIA初篩，陽性者進行治療。②采用HPV DNA檢測（包括自取樣和醫(yī)生取樣）作為初篩，陽性者進行治療。

　　4.2 篩查-分流-治療策略?①以細(xì)胞學(xué)為主要初篩方法，用陰道鏡檢查分流后治療。②以HPV DNA檢測作為首要初篩方法，進行HPV 16/18分流（已經(jīng)采用HPV DNA檢測），陽性者進行治療；對HPV 16/18陰性的患者使用VIA分流。③以HPV DNA檢測作為首要初篩方法，用VIA進行分流，陽性者進行治療。④以HPV DNA檢測作為首要初篩方法，用陰道鏡進行分流，陽性者進行治療。⑤以HPV DNA檢測作為首要篩查試驗，用細(xì)胞學(xué)分流，再做陰道鏡檢查和治療。

　　5  篩查或分流陽性的治療要點

　　5.1治療方法：在已有的WHO指南中，預(yù)防子宮頸癌的治療和篩查建議包括癌前病變的篩查和治療、CIN 2/3級和原位腺癌（AIS）的治療、CIN的冷凍療法和熱消融治療。①物理治療：用熱凝法加熱或冷凍破壞異常組織，這種方法的問題是不能得到組織標(biāo)本而無法進行組織學(xué)評估，而且消融治療可能會有10%的失敗率。②可以用LLETZ或?qū)m頸冷刀錐切術(shù)（cold knife conization，CKC）切除宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)，新版指南中LLETZ和LEEP意義相同。③對AIS采用LLETZ或CKC切除治療。

　　5.2治療注意事項

　?。?）一旦決定對篩查陽性女性進行治療（無論是對一般人群還是WLHIV人群）最好在6個月內(nèi)盡快進行，以降低失去隨訪的風(fēng)險。然而，對于妊娠女性，適宜的做法包括推遲到妊娠結(jié)束后進行。

　　（2）建議無論對一般人群還是WLHIV人群，經(jīng)組織學(xué)證實為AIS后，應(yīng)在有專業(yè)技能的服務(wù)地點進行LLETZ或CKC，并應(yīng)注意病理學(xué)檢查組織標(biāo)本的邊緣是否有殘留。

　?。?）如未能及時治療，需要在治療前對女性重新進行評估。

　?。?）VIA和消融治療均不適用于對宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)不可見的女性進行篩查或治療。尤其對絕經(jīng)后女性，因轉(zhuǎn)化區(qū)不可見是其典型表現(xiàn)。

　　6  隨訪

　?。?）對細(xì)胞學(xué)初步篩查陽性，然后陰道鏡檢查結(jié)果正常的一般人群和WLHIV人群應(yīng)在12個月時重新檢測HPV DNA，若結(jié)果為陰性，則應(yīng)改為所建議的定期篩查間隔（有條件推薦，低確定性證據(jù)）。

　?。?）對一般人群中因組織學(xué)確診為CIN 2/3級或AIS而接受治療的女性，或因篩查結(jié)果陽性而接受治療的女性，應(yīng)在12個月時重新檢測HPV DNA。

　　（3）如果已將HPV DNA檢測作為初篩，無論既往篩查時使用何種檢測方法，在該女性的下一次常規(guī)篩查時仍使用HPV DNA檢測。在現(xiàn)有的以細(xì)胞學(xué)或VIA作為主要篩查方法時，應(yīng)繼續(xù)以同樣的篩查方法進行重新篩查，直到對一般人群和 WLHIV人群可以進行HPV DNA檢測作為篩查方法。

　?。?）對有條件者，建議在治療12個月或24個月后進行HPV DNA檢測，或在12個月進行HPV DNA聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測。在分流檢測陰性后24個月進行HPV DNA檢測；如果最初用HPV DNA篩查陽性，或者在細(xì)胞學(xué)檢測陽性，但陰道鏡檢查陰性，可在12個月進行。

　　7  新版指南更新內(nèi)容對我國子宮頸癌篩查與治療的應(yīng)用思考

　　鑒于我國細(xì)胞學(xué)人員的缺乏，VIA的靈敏度不高，也面臨以HPV DNA檢測作為初篩方法的轉(zhuǎn)變。當(dāng)前，我國有100余種HPV DNA檢測方法。2015年國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了《人乳頭瘤病毒（HPV）核酸檢測及基因分型試劑技術(shù)審查指導(dǎo)原則》，對HPV試劑盒的應(yīng)用作出明確規(guī)定。期待國家早日明確批準(zhǔn)可以用于篩查的HPV試劑。另外，如何利用大數(shù)據(jù)和網(wǎng)絡(luò)物流支持，進行女性自取樣HPV DNA篩查，以推動解決我國篩查率不高的問題，值得探討。

　　關(guān)于新版指南中提出的子宮頸癌篩查-治療策略，或篩查-分流-治療策略中均提出根據(jù)陽性可以進行治療，在我國并不適宜。目前在我國的醫(yī)療常規(guī)中，是以病理學(xué)結(jié)果作為治療的依據(jù)，目的是防止漏診或過度治療。

　　好醫(yī)友指出，我國作為人口大國，子宮頸癌發(fā)病率和死亡率均有增高和年輕化的趨勢，需要通過子宮頸癌的三級預(yù)防，特別是對青少年女性接種HPV疫苗和提高子宮頸癌的篩查率，實現(xiàn)消除子宮頸癌的戰(zhàn)略目標(biāo)。學(xué)習(xí)參考新版指南并結(jié)合中國國情，制定我國的子宮頸癌防治策略，任重道遠。