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　　痛風(fēng)，是日常生活非常常見的一種疾病，《2016年中國痛風(fēng)診療指南》指出，我國痛風(fēng)患病率為1%~3%，并呈逐年上升的趨勢(shì)，考慮到我國龐大的人口基數(shù)和廣闊的疆域，估計(jì)我國痛風(fēng)患者至少在1千萬以上，并呈現(xiàn)不同的地域性特點(diǎn)，沿海區(qū)域患病率更高一些。

　　近年來國家對(duì)痛風(fēng)的診療非常重視，發(fā)布的相關(guān)指南包括《2016中國痛風(fēng)診療指南》、《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-高尿酸血癥與痛風(fēng)患者膳食指導(dǎo)》、《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》等，同時(shí)在基層加大了有關(guān)宣傳和介紹，使得痛風(fēng)患者可以得到更加及時(shí)、有效的治療。可是臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)在痛風(fēng)治療的規(guī)范性上仍然存在不盡如人意之處。

　　我國國家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心（CRDC）的數(shù)據(jù)顯示，痛風(fēng)患者3個(gè)月的血尿酸水平達(dá)標(biāo)率只有29.12％，6個(gè)月達(dá)標(biāo)率也僅有38.2％，急性發(fā)作后1個(gè)月的隨訪率僅為20%左右。這些數(shù)據(jù)均提示治療痛風(fēng)，必須從規(guī)范性做起，而以下五個(gè)步驟或能相助一臂之力。

　?。ㄒ唬?zhǔn)確診斷是前提

　　1977年ACR指南的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或具備以下12項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)（臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn)）中6項(xiàng)或以上：

　　1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作＞1次；

　　2）炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰；

　　3）單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；

　　4）可見關(guān)節(jié)發(fā)紅；

　　5）第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；

　　6）單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累；

　　7）單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累；

　　8）可疑痛風(fēng)石；

　　9）高尿酸血癥；

　　10）不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實(shí)）；

　　11）無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實(shí)）；

　　12）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。

　　對(duì)于臨床來說，這些標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)非常有用，但鑒于偏振光顯微鏡及培養(yǎng)等檢查沒有普遍開展，很多人容易簡化成“第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛+血尿酸升高=痛風(fēng)”的公式，造成了痛風(fēng)的過度診斷，也常常忽略了其他可能性，如“蜂窩織炎、丹毒、感染化膿性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)”等。

　　因此在我國2016年及2015年ACR/EULAR的新指南里都在臨床指征上加入了影像學(xué)檢查，如超聲和能譜CT。這些指標(biāo)的納入使得痛風(fēng)診斷的準(zhǔn)確性大大提高，值得一線醫(yī)生在臨床實(shí)踐中采用。

　　（二）找準(zhǔn)根源是關(guān)鍵

　　眾所周知，高尿酸血癥與痛風(fēng)密切相關(guān)，建立在嘌呤代謝異?；A(chǔ)上的機(jī)制導(dǎo)致了炎癥的發(fā)生，下圖對(duì)痛風(fēng)的病理生理學(xué)的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了一個(gè)概括。

　　基因、環(huán)境等因素都在其中發(fā)揮著重要的影響。我國高尿酸血癥的發(fā)生率呈逐年上漲的趨勢(shì)。一項(xiàng)關(guān)于2010-2019年武漢地區(qū)高尿酸血癥的研究顯示，各年齡段尤其是男性在這十年間在不斷上升，這可以解釋近年來痛風(fēng)患者不斷增多的現(xiàn)象。重視對(duì)高尿酸血癥機(jī)制的研究對(duì)未來的痛風(fēng)治療有著重要意義。

　?。ㄈ┩暾u(píng)估是標(biāo)尺

　　對(duì)痛風(fēng)的完整評(píng)估一直容易被忽略，僅僅注重關(guān)節(jié)和痛風(fēng)性腎病的評(píng)估不足以全面了解痛風(fēng)患者的全貌。鑒于高血壓、高血脂、高血糖等傳統(tǒng)高危因素與高尿酸血癥的緊密聯(lián)系，在患者就診時(shí)完善相關(guān)疾病的病史和用藥情況尤為重要，如使用利尿劑降壓可能導(dǎo)致尿酸的波動(dòng)。已經(jīng)有心血管高危風(fēng)險(xiǎn)的患者注意通過結(jié)合心臟、血管彩超等指標(biāo)綜合評(píng)估患者的整體狀況，從而為下一步的藥物治療提供更加安全有力的憑據(jù)。

　?。ㄋ模┖线m藥物是重點(diǎn)

　　隨著痛風(fēng)診療指南的不斷推進(jìn)，“控制急性期炎癥+降尿酸”已經(jīng)不再是高不可攀的“武林秘籍”，“秋水仙堿/非甾體藥物/糖皮質(zhì)激素”等三大常規(guī)控制急性期藥物以及“別嘌醇/苯溴馬隆/非布司他”三大降尿酸藥物成為了醫(yī)生手中有效對(duì)抗不同時(shí)期痛風(fēng)的“三板斧”，但日常使用中需要細(xì)心組合才能兼顧療效和安全性。

　　例如，指南里推薦采用COX-2抑制劑能更有效減少胃腸道損傷等副作用，可以用于有消化道高危因素的患者，這就是考慮到痛風(fēng)患者常存在長期不規(guī)律使用鎮(zhèn)痛藥物或飲食不節(jié)律等實(shí)際情況。再如已有腎臟損害或高危心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者，非甾體藥物的運(yùn)用可能會(huì)進(jìn)一步增加風(fēng)險(xiǎn)，同樣的情況也發(fā)生在降尿酸藥物中。下面兩張圖匯總了痛風(fēng)治療藥物對(duì)于心血管系統(tǒng)的影響，涉及的藥物種類仍然局限，但可以提示我們，關(guān)注這些藥物的使用細(xì)節(jié)可有效減少患者長期預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

　　沒有最好的藥物，只有最合適的藥物，這句話用在痛風(fēng)藥物選擇上再恰當(dāng)不過，建立在完整評(píng)估基礎(chǔ)上的合理藥物搭配才是最好的個(gè)體化方案！

　?。ㄎ澹┥罘绞绞呛诵?/strong>

　　說到痛風(fēng)，就不得不提到飲食，從很早以前提到的“富貴病”到如今的“談肉色變”，調(diào)節(jié)患者的生活方式一直是臨床醫(yī)生和痛風(fēng)患者關(guān)注的重中之重。曾有研究對(duì)飲食的重要意義提出挑戰(zhàn)，國外一項(xiàng)研究對(duì)四種飲食習(xí)慣（偏好脫脂牛奶、黃油、高脂牛奶、干果等）與血尿酸水平的關(guān)系進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)因果關(guān)系均較弱，并提出飲食可能并不是高尿酸血癥主要誘因的觀點(diǎn)，也解釋了為什么僅僅控制飲食不能避免血尿酸升高。

　　但需要注意的是，以上四種飲食習(xí)慣與我國實(shí)際飲食方式差異較大，不能夠很好地揭示飲食與痛風(fēng)的真正關(guān)系。但毋庸置疑的是，高嘌呤飲食誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)在國內(nèi)外均無可非議。避免高嘌呤飲食依然是痛風(fēng)患者飲食原則中的重中之重。

　　此外，還需要避免一個(gè)誤區(qū)，很多大家口口相傳的痛風(fēng)禁忌并不是真正意義上的高嘌呤食物，如盲目否定所有的豆制品、肉類等。這里再次把《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-高尿酸血癥與痛風(fēng)患者膳食指導(dǎo)》中的食物嘌呤含量表呈列出來供大家參考。

　　比起單純的“清水煮白菜”，更加合理均衡的飲食結(jié)構(gòu)更有利于患者的長期預(yù)后。除飲食外，減輕體重、適當(dāng)鍛煉、避免長期久坐、避免無故受寒等細(xì)節(jié)加在一起構(gòu)成了痛風(fēng)患者日常生活的全貌圖。

　　好醫(yī)友綜上所述，五大步驟的完整組合對(duì)于痛風(fēng)診療非常關(guān)鍵，需要我們重視每一個(gè)細(xì)節(jié)，重視治療的完整性和全面性。讓我們?cè)谌粘Ｔ\療中更加關(guān)注痛風(fēng)的規(guī)范化治療，這樣才能讓痛風(fēng)患者在生活中不會(huì)“痛徹心扉”。