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局部晚期甲狀腺癌主要指腫瘤明顯侵犯周圍重要結(jié)構(gòu)如喉返神經(jīng)、氣管、食管、喉、頸部大血管、上縱隔或廣泛皮膚肌肉，預(yù)后較差，是甲狀腺癌病人主要的死亡原因之一。局部晚期甲狀腺癌的手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、風(fēng)險大、并發(fā)癥發(fā)生率較高，如處理不當(dāng)，不僅腫瘤容易殘留和復(fù)發(fā)，還可能危及生命。

為了規(guī)范局部晚期甲狀腺癌手術(shù)治療及提高其安全性和有效性，經(jīng)國內(nèi)部分專家討論，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會、中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀腺疾病專業(yè)委員會甲狀腺手術(shù)學(xué)組及中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會普通外科專業(yè)委員會甲狀腺與甲狀旁腺專家委員會共同編寫了本共識。

推薦分級及涵義：

A：強力推薦。循證證據(jù)肯定，能夠改善預(yù)后，利大于弊。

B：推薦。循證證據(jù)良好，能夠改善預(yù)后，利大于弊。

C：推薦?；趯＜乙庖?。

I：不推薦或者不作為常規(guī)推薦。推薦或反對的循證證據(jù)不足、缺乏或結(jié)果矛盾，利弊無法評估。

1.術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前準(zhǔn)備包括診斷與評估(專科評估、全身評估)，術(shù)前檢查(實驗室檢查、常規(guī)輔助檢查、病理學(xué)檢查和總體評估)。

推薦1：局部晚期甲狀腺癌病人術(shù)前常規(guī)行頸部超聲和頸胸部增強CT檢查，必要時補充頸部增強MRI檢查等。(推薦等級A)

推薦2：局部晚期甲狀腺癌術(shù)前建議行FNAC或粗針穿刺組織學(xué)檢查明確病理學(xué)診斷，必要時行基因檢測。(推薦等級A)

2.手術(shù)適應(yīng)證

■ 手術(shù)適應(yīng)證

影像學(xué)高度懷疑甲狀腺惡性腫瘤，原發(fā)或復(fù)發(fā)，可伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;

FNAC診斷為甲狀腺癌;或頸部淋巴結(jié)細(xì)針穿刺(FNA)考慮甲狀腺惡性腫瘤細(xì)胞，穿刺洗脫液Tg明顯升高;

影像學(xué)檢查或喉鏡、氣管鏡、食管鏡等檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯喉、氣管、食道、大血管、上縱隔等周圍重要組織。

■ 手術(shù)禁忌證

合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦功能障礙;

嚴(yán)重凝血功能障礙;

全身情況差、預(yù)期壽命短，手術(shù)治療無法延長病人生存期或提高生活質(zhì)量;

腫瘤分化程度很低或腫瘤侵犯嚴(yán)重或廣泛、無法切除。

■ 多學(xué)科會診

局部晚期甲狀腺癌手術(shù)范圍較廣，手術(shù)時間較長，手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)、麻醉誘導(dǎo)、插管、拔管風(fēng)險較高，甚至術(shù)中術(shù)后需要特殊處理，至少需要麻醉科會診，預(yù)約術(shù)后重癥監(jiān)護(ICU)，必要時需要請咽喉-頭頸外科、血管外科、胸外科、整形外科會診，討論手術(shù)風(fēng)險、最佳術(shù)式和應(yīng)變方案。

■ 術(shù)前準(zhǔn)備

嚴(yán)重貧血患者：術(shù)前輸血;

服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物：須停用時間>1周;

服用華法林等抗凝藥：術(shù)前換用低分子肝素7d;

高血壓患者：術(shù)前1d停服沙坦類降壓藥改為其他類降壓藥，保證血壓控制良好;

存在肝功能不全：給予護肝治療;

營養(yǎng)不良患者：加強腸內(nèi)或腸外營養(yǎng);

伴有肺部感染咳嗽：首先控制肺部感染;

術(shù)前估計術(shù)中可能發(fā)生失血較多情況：術(shù)前需要備血;

麻醉前或麻醉完成后留置胃管;

盡量準(zhǔn)備相應(yīng)規(guī)格的神經(jīng)監(jiān)測管和甲狀旁腺保護措施，如納米炭負(fù)顯影技術(shù)和PTH試紙檢測技術(shù);

術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，留置導(dǎo)尿管。

■ 手術(shù)資質(zhì)

推薦3：局部晚期甲狀腺癌需要由經(jīng)驗豐富的高年資外科醫(yī)師進行診治。建議MDT討論，共同制定診治方案及聯(lián)合手術(shù)，以提高切除率，更好地保護器官功能，降低手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生率。(推薦等級B)

3.手術(shù)治療

在保證手術(shù)安全的前提下，盡可能完成R0切除，可明顯延長生存期，降低復(fù)發(fā)率;即使僅能達到R1切除(即僅顯微鏡下腫瘤殘留)，通過后續(xù)131I治療或局部外放射，仍能獲得良好的局部控制率;對于重要組織或器官的重建，須慎重;須嚴(yán)格控制手術(shù)并發(fā)癥。局部晚期甲狀腺癌的治療應(yīng)在根治腫瘤和提高生活質(zhì)量間取得平衡，合理應(yīng)用損傷控制和加速康復(fù)外科理念。

■ 喉返神經(jīng)侵犯

規(guī)范熟練地應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測，有利于快速尋找、辨認(rèn)、分離喉返神經(jīng)，減少喉返神經(jīng)暫時性損傷和永久性損傷(推薦等級A)。

推薦4：術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測有助于尋找、保護、判斷神經(jīng)功能狀態(tài)以及術(shù)中決策。分離喉返神經(jīng)時，需要了解術(shù)前雙側(cè)聲帶功能和腫瘤侵犯程度。爭取至少保護一側(cè)喉返神經(jīng)功能完好，以避免氣管切開，在局部晚期甲狀腺癌手術(shù)中非常重要。(推薦等級A)

■ 甲狀旁腺功能保護

局部晚期甲狀腺癌手術(shù)往往需要切除雙側(cè)甲狀腺+行單側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后容易并發(fā)暫時性甚至永久性甲狀旁腺功能減退。

推薦5：除非明確腫瘤侵犯，否則應(yīng)盡量原位可靠保護上位甲狀旁腺及血供;對于下位甲狀旁腺，應(yīng)注意仔細(xì)分辨和原位保護，如不慎切除和血供不佳，應(yīng)盡快移植。(推薦等級B)

■ 氣管侵犯的處理

好醫(yī)友了解到：頸段氣管被甲狀腺兩葉和峽部覆蓋呈“Ω”型環(huán)繞，是局部晚期甲狀腺癌容易侵犯的部位，一旦侵犯，可引起呼吸困難，手術(shù)切除是惟一治愈的手段。