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　　②對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶始終無(wú)法R0切除的患者，5-FU/LV（或卡培他濱）聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康的化療方案是首選，也可以聯(lián)合分子靶向藥物治療（2b類(lèi)證據(jù)，B級(jí)推薦）。FOLFOXIRI盡管有較高的反應(yīng)率，但毒性也較大，是否應(yīng)在此類(lèi)患者中應(yīng)用尚不明確。

　?。?）病情進(jìn)展后的化療選擇

　?、?FOLFOX（或CapeOX）、FOLFIRI方案或聯(lián)合分子靶向治療，如果病情進(jìn)展可以考慮互為二線(xiàn)，仍可考慮與分子靶向藥物的聯(lián)合。如果病情第二次進(jìn)展，則可以改用西妥昔單抗治療（未用過(guò)此類(lèi)藥者）或進(jìn)行最佳支持治療（2a類(lèi)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　?、?5-FU/LV聯(lián)合分子靶向治療后如果病情進(jìn)展，應(yīng)改用FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX（均可聯(lián)合分子靶向治療），病情再次進(jìn)展時(shí)進(jìn)行最佳支持治療（3b類(lèi)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　（3）誘導(dǎo)化療后病情緩解或穩(wěn)定，但肝轉(zhuǎn)移灶仍無(wú)法R0切除時(shí)可考慮進(jìn)入維持治療（如采用毒性較低的5-FU/LV或卡培他濱單藥，均可聯(lián)合貝伐珠單抗）或暫停化療，以降低持續(xù)高強(qiáng)度聯(lián)合化療的毒性反應(yīng)。

　?。?）上述治療期間可在適當(dāng)時(shí)機(jī)聯(lián)合應(yīng)用肝動(dòng)脈灌注化療（HAI）或肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE），有助于延長(zhǎng)疾病無(wú)進(jìn)展時(shí)間和總體生存期，尤其是HAI灌注含伊立替康或阿霉素的藥物洗脫微球（Durg-eluting beads，DEB），可以進(jìn)一步提高療效。但是單獨(dú)應(yīng)用這些治療并不比全身化療更具優(yōu)勢(shì)。

　　分子靶向治療

　　在無(wú)法切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療中加入分子靶向藥物，其有效性已得到廣泛的證實(shí)，目前認(rèn)為化療聯(lián)合應(yīng)用靶向分子藥物治療是提高肝轉(zhuǎn)移灶切除率的最有前景的治療方法。

　　（1）西妥昔單抗

　　西妥昔單抗為人鼠嵌合型的EGFR單克隆抗體，現(xiàn)有的研究已顯示西妥昔單抗單用或聯(lián)合化療治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移有良好的臨床效果。但是西妥昔單抗只對(duì)RAS基因野生型患者治療有較好的效果，而在RAS基因突變型患者中應(yīng)用并不提高療效。BRAF的突變與西妥昔單抗的治療效果無(wú)關(guān)，而是與疾病的不良預(yù)后有關(guān)。

　　目前認(rèn)為可以同西妥昔單抗聯(lián)合的化療方案包括FOLFOX和FOLFIRI，不建議其與CapeOX或5-FU推注方案聯(lián)用。如果在一線(xiàn)治療時(shí)已使用了西妥昔單抗，在病情進(jìn)展后也不建議繼續(xù)使用。約有3%的患者會(huì)在西妥昔單抗的給藥過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的輸液反應(yīng)，包括過(guò)敏性反應(yīng)，應(yīng)引起足夠的重視。

　?。?）貝伐珠單抗

　　貝伐珠單抗為人源化的VEGF單克隆抗體，聯(lián)合化療作為不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移一線(xiàn)治療有良好的效果。同樣，貝伐珠單抗在腫瘤進(jìn)展后的二線(xiàn)治療上療效也得到了證實(shí)（無(wú)論一線(xiàn)是否使用過(guò)貝伐珠單抗）（3b類(lèi)證據(jù)，B級(jí)推薦）。但貝伐珠單抗易引起出血和傷口延遲愈合，如在其治療后需進(jìn)行手術(shù)，建議手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在最后一次貝伐珠單抗使用后的6~8周。

　　盡管分子靶向藥物的治療效果可喜，但目前的研究資料不建議多種靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用。

　　消融治療

　?。?）射頻消融

　　射頻消融術(shù)使用方便，安全性好，且能高效破壞肝轉(zhuǎn)移灶的腫瘤細(xì)胞，但其在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療中的地位仍有爭(zhēng)議?，F(xiàn)有資料表明單獨(dú)使用射頻消融治療肝轉(zhuǎn)移的生存率僅略微高于其他非手術(shù)治療，目前僅作為化療無(wú)效后的治療選擇或肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后復(fù)發(fā)的治療。建議應(yīng)用時(shí)選擇肝轉(zhuǎn)移灶最大直徑小于3cm且一次消融最多5枚（5類(lèi)證據(jù)，D級(jí)推薦）。肝轉(zhuǎn)移灶的解剖位置是制約射頻消融應(yīng)用的另一個(gè)方面，腫瘤鄰近大血管使瘤內(nèi)溫度下降過(guò)快，從而使肝轉(zhuǎn)移灶不能完全消融；同時(shí)，也應(yīng)注意肝外熱損傷和針道轉(zhuǎn)移。

　　以下情況應(yīng)考慮射頻消融：

　?、僖话闱闆r不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者；

　　②預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過(guò)小時(shí)，可先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對(duì)剩余直徑小于3cm的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行射頻消融。

　　（2）微波消融

　　微波消融較之射頻消融有一定技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)，如微波的傳導(dǎo)不受組織干燥碳化的限制，使腫瘤內(nèi)部在較短的時(shí)間內(nèi)就可產(chǎn)生較高的溫度和更大的消融帶，而使腫瘤細(xì)胞的壞死更徹底。

　　與單純化療相比，結(jié)合微波消融治療經(jīng)過(guò)選擇的不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者可以更有效地提高生存率。

　?。?）冷凍治療

　　盡管冷凍治療嚴(yán)格挑選的不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者在一定程度上提高了生存率，但是較高的局部復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率（可達(dá)35%，包括ARDS和DIC等）限制了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用。

　　放射治療

　　對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，若全身化療、肝動(dòng)脈灌注化療或射頻消融無(wú)效，可考慮放射治療，但不作常規(guī)推薦。

　　由于全肝放射耐受劑量遠(yuǎn)低于腫瘤細(xì)胞所需的致死劑量，常規(guī)放射治療在大的或多發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶的治療中僅能起到姑息作用。無(wú)肝硬化時(shí)的全肝平均安全照射劑量為30Gy，雖然該劑量可以顯著地減輕由于肝轉(zhuǎn)移灶侵犯而引起的疼痛或黃疸，但尚沒(méi)有依據(jù)表明能延長(zhǎng)生存期。為了減少放射性肝損傷，采用超分割或限制肝臟受照射體積，針對(duì)轉(zhuǎn)移灶的局部劑量可提高到60～70Gy。如果有足夠的正常肝臟組織被保護(hù)，肝臟的一部分受高劑量照射將不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的放射性肝?。?b類(lèi)證據(jù)，B級(jí)推薦）。隨著放療設(shè)備的發(fā)展，最近出現(xiàn)的諸如射波刀等立體定向放射治療（SBRT），對(duì)小的（直徑< 5 cm）不能切除的孤立性肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行低分割放療，結(jié)果是安全有效的，放療前肝功能必須正常，肝臟受到射線(xiàn)的劑量必須在安全范圍，以防止嚴(yán)重放射性肝損傷出現(xiàn)。

　　其他治療方法

　　好醫(yī)友了解到，其他治療方法包括無(wú)水酒精瘤內(nèi)注射、選擇性?xún)?nèi)放射（Selective internal radiotherapy，SIRT）和中醫(yī)中藥治療等，但其療效并不優(yōu)于上述各項(xiàng)治療，僅能作為綜合治療的一部分，單獨(dú)使用可能會(huì)失去其治療意義。