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局部晚期甲狀腺癌主要指腫瘤明顯侵犯周圍重要結(jié)構(gòu)如喉返神經(jīng)、氣管、食管、喉、頸部大血管、上縱隔或廣泛皮膚肌肉，預(yù)后較差，是甲狀腺癌病人主要的死亡原因之一。局部晚期甲狀腺癌的手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥發(fā)生率較高，如處理不當(dāng)，不僅腫瘤容易殘留和復(fù)發(fā)，還可能危及生命。

推薦6：氣管外膜表面受到侵犯，可行局部削除;氣管壁或腔侵犯，行袖狀切除后端端吻合或窗式切除后鎖骨膜瓣修補(bǔ);廣泛侵犯切除后，宜行游離復(fù)合組織瓣修復(fù)，或喉曠置，遠(yuǎn)端氣管造口。(推薦等級B)

■ 食管侵犯的處理

局部晚期甲狀腺癌或部分中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可侵犯食管，尤其是左側(cè)，常同時(shí)伴有喉返神經(jīng)侵犯或氣管侵犯。侵犯食管后可逐漸發(fā)展引起吞咽困難、消化道出血，推薦行手術(shù)切除。

推薦7：對于局部晚期甲狀腺癌侵犯食管，僅侵犯肌層時(shí)，可切除肌層后縫合或附近肌瓣覆蓋;局限全層侵犯，切除后可縫合修補(bǔ);范圍廣泛的全層侵犯，切除后可用帶蒂或游離皮瓣、游離空腸等方式修補(bǔ)。(推薦等級B)

■ 喉及下咽侵犯的處理

甲狀腺位于喉下方，甲狀腺癌單純侵犯到喉或下咽比較少見，常同時(shí)伴有氣管的侵犯。

推薦8：甲狀腺癌侵犯喉下咽較少見，如為淺層浸潤，可以局部切除;如浸潤較深，可能需行半喉切除或喉次全切除術(shù)。(推薦等級B)

■ 頸部大血管侵犯的處理

術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估胸、頸、顱內(nèi)動(dòng)靜脈形態(tài)與通暢情況，查體了解頸動(dòng)脈、上肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，測量并比較雙上肢血壓，觀察頭面部靜脈回流情況。

推薦9：甲狀腺癌侵犯頸內(nèi)靜脈壁，甚至癌栓形成，多可直接切除，但須保持對側(cè)頸內(nèi)靜脈通暢。頸動(dòng)脈侵犯少見，多為外膜累及，可以仔細(xì)剝除;對于動(dòng)脈全層侵犯，切除后多須移植自體靜脈或人工血管，注意術(shù)前認(rèn)真評估腦供血情況和防止腦梗死致偏癱。(推薦等級B)

■ 皮膚肌肉廣泛侵犯的處理

甲狀腺癌單純侵犯頸部皮膚和肌肉較少見。切除后，創(chuàng)面留下較大皮膚、組織缺損，難以直接縫合，需要采用帶蒂或游離肌皮瓣修復(fù)。

推薦10：局部晚期甲狀腺癌廣泛侵犯皮膚肌肉，切除后，建議可用游離或不游離的帶蒂肌皮瓣等修補(bǔ)充填，以保護(hù)頸部重要器官。(推薦等級B)

■ 縱隔侵犯的處理

推薦11：甲狀腺癌原發(fā)灶可能侵犯上縱隔血管，或上縱隔存在明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議胸骨劈開手術(shù)。也可嘗試腔鏡輔助下縱隔淋巴結(jié)清掃。(推薦等級C)

4.并發(fā)癥防治

■ 術(shù)后出血

術(shù)后出血是甲狀腺手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，出血較少時(shí)即可明顯壓迫氣管，導(dǎo)致喉氣管水腫狹窄，引起呼吸困難、窒息甚至死亡，兇險(xiǎn)程度遠(yuǎn)甚于身體其他部位術(shù)后出血，必須高度重視和積極防治。

■ 術(shù)后感染

包括術(shù)后頸部淺表感染和術(shù)后頸深部感染。

■ 乳糜漏

頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏發(fā)生率為1%~3%。

■ 呼吸困難

局部晚期甲狀腺癌術(shù)后發(fā)生呼吸困難風(fēng)險(xiǎn)增高，且可能造成嚴(yán)重后果。常見原因包括：術(shù)后出血、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷、氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸道分泌物阻塞、氣管塌陷等。

推薦12：術(shù)后對于喉頭水腫以及氣管壓迫、痙攣、堵塞等危急并發(fā)癥須盡快行氣管插管或氣管切開術(shù)，開放氣道。(推薦等級A)

■ 食管瘺、咽瘺和氣管瘺

5.其他治療

如經(jīng)皮無水酒精注射和各種消融技術(shù)等，目前僅限應(yīng)用于手術(shù)困難或無法耐受手術(shù)的病人，且應(yīng)僅限在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)中心開展，作為一種手術(shù)替代方法，不應(yīng)廣泛推廣。

推薦13：不應(yīng)該對可手術(shù)切除的甲狀腺癌進(jìn)行經(jīng)皮無水酒精注射和消融等治療。(推薦等級I)

6.術(shù)后管理

包括PTH血鈣監(jiān)測，留置引流管，觀察有無聲音嘶啞、吞咽時(shí)是否嗆咳，鎮(zhèn)痛、祛痰、引流管護(hù)理，合理運(yùn)用加速康復(fù)外科和損傷控制手術(shù)理念，足夠營養(yǎng)支持和引導(dǎo)病人做頸部康復(fù)運(yùn)動(dòng)等。

推薦14：重視局部晚期甲狀腺癌圍手術(shù)期管理和并發(fā)癥的處理。在MDT模式下綜合管理，并進(jìn)行長期密切隨訪。(推薦等級A)

7.后續(xù)治療與隨訪

推薦15：局部晚期甲狀腺癌切除術(shù)后，應(yīng)行131I和內(nèi)分泌抑制治療，必要時(shí)輔以分子靶向藥物等綜合治療。(推薦等級B)

好醫(yī)友表示：隨著分化型甲狀腺癌發(fā)病率的升高，局部晚期甲狀腺癌病人并不少見，外科手術(shù)切除是絕大部分病人的首選治療手段，有時(shí)甚至是挽救生命的緊急措施。需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺外科或頭頸外科醫(yī)師診治，與其他科室專家等多學(xué)科協(xié)作診治，結(jié)合每個(gè)病人的情況制定個(gè)體化治療方案，盡量切除病灶，術(shù)后適當(dāng)輔以抑制治療、131I治療等，以獲得較好療效。